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Modulo di Richiesta Patrocinio Comune di Russi

Al Sindaco del Comune di Russi

Piazza Farini, 1

48026 Russi (RA)

Richiesta per la concessione del Patrocinio comunale per:

Indicare tipologia/oggetto della richiesta es. evento, pubblicazione, corso, altro (specificare)

Titolo :

Il sottoscritto/a……………………………...............................…. in qualità di …………………………………….

……………………………………………………………………………….........................................………….........…..

CHIEDE

la concessione del Patrocinio per ….............................................. indicato in oggetto.

Denominazione dell’organizzazione richiedente:
Referente:
E-mail:
Telefono:

Tipologia dell’organizzazione:

 associazione ( iscritta all’elenco comunale)

 organismo non profit

 comitato

 soggetto pubblico (specificare):

Sede (Via/Città/Cap) …..........................................................................

 fondazione

 società

 persona fisica

 altro (specificare):

…..................................................

Luogo di svolgimento:
Data/periodo di svolgimento:

Descrizione:

(Per iniziative articolate è necessario allegare il programma/calendario dettagliato)

Obiettivo dell’iniziativa

Promozione dell’iniziativa/oggetto della richiesta

Si intende utilizzare il logo del Comune? Si No

Su quali mezzi di comunicazione/pubblicizzazione si intende utilizzare il logo del Comune:

manifesti

brochure

dépliant

web

altro (specificare):

PRESENZA DI ALTRI LOGHI:

altri enti o istituzioni pubbliche (specificare):

marchi commerciali (specificare):

Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000

DICHIARA

  • che l'evento persegue finalità sociali e pubbliche coincidenti con quelle della Pubblica Amministrazione

prende atto che

ai sensi della Legge 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni i dati trasmessi verranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono richiesti.

data firma

 
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