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ALLEGATO 3

Allegato 3)

STAZIONE APPALTANTE:

COMUNE DI RUSSI

Area Finanziaria

Piazza D.A. Farini n. 1

48026 RUSSI (RA)

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE RELATIVA AL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PERIODO 1/3/2017 – 31/12/2021

Note per la compilazione:

Le presenti dichiarazioni, integrative rispetto all'Allegato 2 (DGUE) devono essere rese da tutti i soggetti che a qualunque titolo partecipano alla procedura in oggetto (concorrente, partecipante al r.t.i. o consorzio ordinario, consorziato indicato per l'esecuzione, ausiliario)

Il sottoscritto   codice fiscale n.  
nato il   a  
in qualità di  
dell’impresa  
con sede in  
in via   n.   Cap.  
Tel. n.   Fax n.  
partita IVA n.  
codice fiscale  
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

ai fini della partecipazione alla gara ed ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 e s.m.i.

Dichiara

1) che i soggetti di cui all'art 80 comma 3 del Dlgs 50/2016: (titolare e direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio e del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, i membri del consiglio di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio), in carica al momento della partecipazione alla gara (Tabella 1 ) e cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (Tabella 2 ) , sono i seguenti:

Tabella 1 – SOGGETTI IN CARICA

Nome Cognome Residenza Carica rivestita all'interno della società/impresa concorrente
     
     
     
     
     
     
     
     
     

Tabella 2 – SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA

Nome Cognome Residenza Carica rivestita all'interno della società / impresa concorrente al momento della cessazione Data di cessazione
       
       
       
       

(compilare la seguente tabella solo nel caso di cessione di azienda e/o di ramo di azienda e/o incorporazione e/o fusione societaria, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

- che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono stati fatti e/o sono avvenuti cessioni di azienda e/o di ramo di azienda e/o incorporazione e/o fusione societaria nei confronti della seguente società (indicare ragione sociale e sede legale)

Ragione sociale della società acquisita o di cui si sia acquisita un ramo d’azienda o che si è incorporata o fusasi Sede legale Nominativo degli amministratori e direttori tecnici (*(*) Nel caso il concorrente non fornisca la dichiarazione sintetica anche con riferimento a questi soggetti, gli stessi dovranno renderla personalmente)
     
     
     

(*) E che i soggetti sopra indicati, per quanto a propria conoscenza non incorrono della condizioni di esclusione di cui all'art 80 comma 1 del Dlgs 50/2016

(solo per le cooperative):

- di essere regolarmente iscritti nell’apposito Albo delle società cooperative presso la competente CCIAA e che non sussistono cause di esclusione dai pubblici appalti;

FORNISCE INOLTRE LE ULTERIORI INFORMAZIONI:

  • L'ufficio dell'Agenzia delle Entrate competente per territorio è __________________________
  • Le proprie posizioni/matricole sono:
  • INPS ________________
  • INAIL _________________
  • eventuale altra cassa ____________________

DATA E FIRMA

______________________ ______________________

NB: Al presente modulo va allegata copia del documento di identità del sottoscrittore.

La mancata allegazione di tale documento all'interno della busta “A” contenente la documentazione amministrativa sarà considerata irregolarità essenziale. Qualora invece il documento di identità risulti scaduto, la stazione appaltante può richiedere al concorrente l'integrazione con la produzione della copia di un documento valido. Si precisa che qualora la stessa persona fisica produca più di una dichiarazione sostitutiva (di certificati e/o di atti di notorietà), è sufficiente la produzione di una sola copia del documento di identità del soggetto stesso. Nel caso in cui il presente modulo sia firmato da un procuratore del legale rappresentante, oltre al documento di identità del sottoscrittore deve essere allegata la relativa procura qualora la stessa non risulti già dalla consultazione della banca dati presso la Camera di Commercio.

 
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